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 このページでは、傷病手当金(健康保険法)、基本手当(雇用保険法)第三者行為障害(交通事故)の併給調整についてご紹介します。どうぞ参考にしてください。

1.傷病手当金との併給調整について

傷病手当金
 傷病手当金は、健康保険の被保険者が療養のため労務に服することができないとき、支給開始から1年6か月を限度に支給されます(健康保険法第99条)。

 障害厚生年金を受給している人が、同一傷病により健康保険法の傷病手当金を受給できるときは、障害厚生年金が優先支給され、傷病手当金は支給停止されます。ただし、当該障害厚生年金の額(同一の支給事由に基づき国年法による障害基礎年金の支給受けることができる時は、障害厚生年金の額と障害基礎年金の額との合計額)を360で除して得た額が傷病手当金の1日当たりの額より少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます(健康保険法第108条第3項)。
 初診日が国民年金加入中にある障害基礎年金の受給と傷病手当金は同一傷病であっても調整されずに両方が支給されます。
 厚生年金の障害手当金と傷病手当金との関係は、傷病手当金の支給を受けるべき人が、同一傷病により障害手当金の支給を受ける時は、当該障害手当金の支給を受けることとなった日からその人がその日以後に障害手当金の支給を受けるとする場合の当該障害手当金の額に達するに至る日までの間、傷病手当金は支給停止されます。障害手当金が優先支給されるということです。
 また、障害年金(厚生・基礎)及び障害手当金と傷病手当金の支給事由が同一傷病でない場合は、併給調整されずに両方が支給されます。

2.基本手当(傷病手当)との併給調整について

基本手当(傷病手当)
 
基本手当は、雇用保険の被保険者が失業した際に、受給資格者の区分に応じて90日間から360日間支給されます。また、傷病手当は、基本手当の受給資格者が、求職の申し込みをした後に、傷病のために就職できない場合に、基本手当に代えて支給されるものです。
 雇用保険法の「失業」とは「被保険者が離職し、労働の意思及び能力を有するにもかかわらず、職業に就くことができない状態にあること」をいいます。(雇用保険法第4条第3項)。
 障害年金(厚生・基礎)を受給している人が退職し、雇用保険法上の「失業」の要件に該当すれば、基本手当を受給することができます。また、基本手当の代替給付である傷病手当についても同様に支給され、併給調整されることはありません。
 なお、雇用保険の基本手当は、就労可能な人に支給されるものなので、就労不能がほぼ2級の条件になっている障害(精神障害と内部疾患等)の障害年金2級受給者については、障害年金2級と基本手当を同時に貰うことは事実上難しい場合もあることは頭に入れておく必要があるでしょう。

  

3.第三者行為災害との併給調整について

交通事故等損害賠償請求と障害年金について
厚生年金保険法及び国民年金法に基づく給付と損害賠償額との調整の取扱いについて

(平成27年9月30日年官官発0930第6号通知)
(1)障害年金との調整
 年金給付を受けることとなった障害や死亡の原因が、第三者の行為によって生じた場合には、受給権者が第三者から受ける損害賠償の額と年金給付との間に調整が行われます。
 同一事由による二重の支給を避けるためのものです。
 損害賠償より先に障害年金が支払われているときには、政府(保険者)が損害賠償の請求権を取得し、障害年金給付より先に損害賠償が支払われているときは、せいふがその価格の限度で給付を行う責めを免れます。(国年法第22条、厚年法第40条)。
 給付を行わない期間(月数)の算出方法は次のとおりです。この算出の結果、当該期間(月数)が36月以上となったときは36月とし、当該月数に1月未満の端数が生じたときは切り捨てるものとされています。
 
 生活補償費相当額×受給権者及びその被扶養利益を受けるべきであった者の数分の受給権者及び加給金の対象となる者の合計÷基準生活費

①生活補償費相当額
 生活補償費相当額は、第三者から受けた損害賠償のうち、受給権者と第三者との間の定め等によって生活補償部分(逸失利益)が明確なものについては、その額から葬祭料、医療費、緊急経費及び雑損失を控除した額を生活補償部分(逸失利益)が明確でないものについては一定の算式により求めた額を生活補償費相当額が発生しない場合は、給付との調整は行われなこととなっています。
②被扶養地益を受けるべきであった者
 被害者より被扶養利益を受けるべきであった者をいい、判断に当たっては、健康保険法(大正11年法律70号)で規定する被扶養者の認定基準を参酌し、被害者と当事者に係る扶養の実態を踏まえたものとすることになっています。
③加給金の対象となる者
 被保険者等に支給されることとなる損害賠償額との調整の対象となる給付に、配偶者または子に対する加給が行われる場合における、被保険者等に生計を維持されている配偶者ならびに生計を維持されている18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子および生計を維持されている1級又は2級の障害の状態にある20歳未満の子をいいます。
④基準生活費
 総務省統計局から発表される「家計調査」による「世帯人員別1世帯当たり1か月間の収入と支出の世帯人員別に応じた1か月の消費支出額とし、発表された年の年度に発生した第三者行為事故に適用する」ものとされています。

(2)障害手当金との調整
 第三者行為事故により障害手当金を受給することとなった場合は、第三者から受けた損害賠償額のうち、生活補償費相当額の限度において障害手当金の支給を行わないこととし、支給を行わない額の算出方法は次のとおりです。
 この算出の結果、支給を行わない額が障害手当金の額より高額であるときは、障害手当金は、障害手当金は支給しないものとし、その額が障害手当金の額に満たないときは、その差額を支給することとなっています。
 ただし、障害年金における給付を行わない期間(月数)の上限が36月であることから、障害手当金の場合においても、第三者行為事故が発生した日の属する月の翌月より36月以上経過した後に受給権を取得した場合には障害手当金の全額を支給することとなっています。
 
 生活補償費相当額×「受給権者およびその被扶養利益を受けるべきであった者の数」分の「受給権者の数(1人)」-(第三者行為事故が発生した月の翌月から障害手当金の受給権を取得するまでの月数×単身者世帯の基準生活費)

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